El intestino delgado y el intestino grueso reciben la sangre de tres troncos arteriales que surgen de la aorta abdominal: el tronco celíaco, que irriga el duodeno (además de otros órganos como el estómago, el hígado o el páncreas), la arteria mesentérica superior, que irriga el yeyuno, el íleo, el colon ascendente y el colon transverso, y la arteria mesentérica inferior, que aporta sangre al colon descendente. Además de estas irrigaciones principales, existe una circulación colateral formada por arterias que conectan la mesentérica superior y la inferior, de manera que forman la llamada arcada de Riolano.
Si en alguna de estas arterias o bien en las venas correspondientes se produce una obstrucción del riego sanguíneo, los intestinos no podrán recibir el aporte de oxígeno necesario para realizar su función, con lo cual habrá alteraciones en el funcionamiento digestivo. El conjunto de estos déficits del riego sanguíneo intestinal son las llamadas enfermedades vasculares intestinales.
¿Cómo se produce?
Dentro de las enfermedades vasculares intestinales se diferencian varios tipos:
- Isquemia aguda mesentérica oclusiva, en la que se produce una isquemia intestinal aguda de una de las arterias mesentéricas. Es más frecuente que se produzca por una embolia que no por una trombosis, especialmente en pacientes con trombosis cardíacas o lesiones de las válvulas del corazón. Raramente se producen por la toma de anticonceptivos orales, enfermedades hematológicas o por disección aórtica. La falta de irrigación persistente hace que las células empiecen a morir al poco tiempo.
- Isquemia aguda mesentérica no oclusiva, en la que existe un déficit brusco del riego de las arterias mesentéricas pero no por oclusión de éstas, sino por una falta de llegada de sangre, en general por hipotensión o por un descenso del volumen de sangre en circulación en el organismo. Suele tener lugar en pacientes ancianos con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, hepática o renal, así como si existe deshidratación, en grandes quemados, tras intervenciones importantes o en casos de sepsis. La falta de riego conlleva la muerte de las células del intestino.
- Trombosis venosa aguda, en la que se produce un trombo a nivel del sistema venoso intestinal. Suele darse en pacientes con hipertensión portal, sepsis, cáncer, diabetes mellitus, traumatismos o con aumento de la coagulación. Si el sistema venoso colateral no es suficiente el intestino se congestiona y se produce una hemorragia de la pared intestinal.
- Colitis isquémica aguda, la enfermedad vascular más frecuente, sobre todo de origen arterioesclerótico, tiene lugar en el colon o intestino grueso, principalmente en el ángulo esplénico y el colon descendente.
- Isquemia intestinal crónica, producida en el 90% de los casos por arterioesclerosis progresiva de las arterias que irrigan los intestinos. A causa de las conexiones que existen entre las arterias, para que se produzca deben estar ocluidas dos de las tres arterias principales.
La isquemia intestinal aguda, ya sea obstructiva o no, da síntomas de inicio brusco. Aparece un dolor abdominal penetrante, especialmente alrededor del ombligo, que se va haciendo cada vez más intenso. A menudo se acompaña de náuseas y vómitos que en ocasiones puede ser sanguinolentos. Existe una distensión abdominal con una pared rígida y dolorosa al tacto.
En el caso de la trombosis venosa intestinal el inicio de los síntomas suele ser más paulatino y la intensidad del dolor es variable. Se producen también náuseas y vómitos, así como alteraciones en el hábito intestinal, ya sea estreñimiento o diarrea. Puede darse sangrado digestivo, ya sea hematemesis o hematoquecia. Suele acompañarse de fiebre y a largo plazo producir irritación peritoneal.
La colitis isquémica suele presentarse en mayores de 60 años de edad y producir distensión abdominal, dolo intenso, tenesmo, diarreas con sangre y fiebre. En casos severos puede producirse una estenosis de algún segmento del colon, con el consiguiente riesgo de obstrucción intestinal.
Los síntomas de la isquemia intestinal crónica son más solapados, ya que la oclusión se va produciendo lentamente y no aparecen hasta que no se ocluyen dos de los tres grandes vasos intestinales. Da un dolor característico a los 15-30 minutos de haber comido, que va aumentando y cede al cabo de 2-3 horas. El dolor suele darse en la mitad superior del abdomen, se irradia hacia la espalda y mejora al inclinarse hacia delante. Se acompaña de náuseas, vómitos, diarrea y meteorismo. El dolor tras la ingesta hace que los pacientes coman poco por miedo a padecerlo y se vayan desnutriendo.
Enfermedades por aparatos. Aparato digestivo. Enfermedades vasculares intestinales
Diagnóstico
La isquemia intestinal aguda, sea arterial o venosa, debe sospecharse en todo paciente con dolor abdominal de inicio brusco, severo, acompañado de nauseas, vómitos y diarrea, con hemorragia digestiva alta o baja y factores de riesgo vasculares (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes de episódicos isquémicos en otros territorios).
En la analítica de sangre se apreciarán signos inflamatorios inespecíficos, así como una elevación de los glóbulos blancos, la lactatodeshidrogenasa (LDH), el hematocrito y la hemoglobina (estos dos últimos por concentración de la sangre por la pérdida de líquido).
En la radiografía abdominal se pueden apreciar asas de intestino delgado o grueso distendidas y con niveles hidroaéreos, al acumularse el aire en las zonas elevadas de los intestinos tras pararse el tránsito intestinal.
La arteriografía mesentérica es la prueba que permitirá valorar a ciencia cierta la oclusión arterial, así como en el caso de la trombosis venosa. Cabe decir, sin embargo, que en el caso de la trombosis venosa la tomografía axial computadorizada (TAC) es la prueba de elección, pues permite ver el trombo a nivel de la vena mesentérica.
En el caso de la colitis isquémica la fibrocolonoscopia es la prueba de elección, pues permite apreciar unos nódulos violáceos característicos en la mucosa intestinal. En este caso la arteriografía no aporta gran información, lo cual sugiere que esta patología se debe a afectación de vasos más pequeños y no de las arterias principales.
Tratamiento
El tratamiento en todos los casos, independientemente de la causa, pasará por asegurar el aporte de líquidos al organismo y la correcta función cardiovascular así como por cubrir con antibióticos las más que probables complicaciones infecciosas. Asimismo, se iniciará tratamiento anticoagulante con heparina.
Durante la realización de la arteriografía mesentérica y en caso de afectación arterial se pueden administrar vasodilatadores para corregir el riego sanguíneo y romper el émbolo o el trombo si se puede.
En caso de afectación intestinal severa y larga evolución, se realizará una intervención quirúrgica exploradora para valorar las zonas afectadas, resecar aquellas partes de intestino que estén muy dañadas y realizar una derivación arterial sorteando la zona afectada.
Con respecto a la isquemia intestinal crónica, el único tratamiento definitivo es la derivación de los troncos afectados mediante un bypass.
Medidas preventivas
Todas las medidas dirigidas a reducir el riesgo de trombosis vascular reducirán el riesgo de padecer una enfermedad vascular intestinal: realizar ejercicio físico de forma regular, mantener una dieta equilibrada y sana, reducir el consumo de sal y grasas animales y abandonar el hábito tabáquico.
